!!呼吸器外科医になろう!! in 京都山城総合医療センター: 2014

2014/08/28

緊急気管切開・・・

気管切開という手技は、上気道の閉塞の時、緊急気道確保の手技として行われる事があります。

緊急以外でも、長期人工呼吸器管理による弊害を少しでも早い段階から、予防する、治療するための手段でもあります。

自分ののどを触ってみてください。
のど仏と言われる部分、頚部のかなり頭よりの所に甲状軟骨があります。甲状軟骨の下は輪状軟骨で、輪状軟骨よりも１、２軟骨尾側の軟骨の間から、いわゆるセルジンガー法でガイドワイヤーを利用して気管支カニューレを挿入する方法があります。

従来、気管切開では、丁寧な外科的手技で気管前面を露出させ、逆U字切開で気管前面に窓を開け、カニューレを挿入していました。

およそ30分くらいの所要時間が、穿刺法でおこなうと、10分もかからないで気道確保が可能になります。救急室、ICU、病棟でも、必要な時に迅速に気道確保を行う事が可能になるのであります。

初回の気管切開（穿刺）用のキットです。
鉗子は、滅菌できるので、再利用できます。

気管切開のモデルです。穿刺のあと、ガイドワーヤーを挿入しようとしています。

鉗子には、ガイドワーヤーが通る溝が掘ってあります。
ガイドワイヤーに沿わせて鉗子を通し、横に広げた所です。
確実に、皮膚と気管の中がつながります。

超緊急のときは、もう少し細いタイプもあります。
本当に穿刺するだけ（静脈留置針の太いタイプ）のイメージで、最低限の換気はできるタイプです。

救急時、自分にできる事、道具を揃えておく事、日々のシミュレーションが大切であります。

2014/08/15

胸水の培養・・・

膿胸といって、胸の中で肺の外側のスペースに細菌感染を起こす病気があります。

太古の昔から、膿瘍の治療は、「切開排膿」が基本です。お尻のおでき（いわゆるアテローム、感染性粉瘤）などは、局所麻酔を行い、切開して内容物を外へ出す処置を行います。

胸の中の感染の場合は、胸腔穿刺ドレナージを行います。この時に採取した胸水を細菌培養の検査に提出し、細菌の同定と抗生物質の感受性検査を行います。できるだけ早く、細菌を同定し、治療効果の高い抗生物質を選択する事が大切です。

従来、滅菌スピッツに入れた物を提出していたのですが、検査科長から、血液培養のボトルに入れて提出してくれれば、培養で出るかどうかが早く分かるので便利ですよと教えていただきました。

培養の機械。ボトルを挿入して、くるくる回すようです。
温度管理もしっかりしているようですね。

32番の奥に黄色の穴があいていますが、ここからビームを当てるようです。

培養ボトルのそこに、赤茶色の特別な物質がしかれています。細菌の放出する二酸化炭素に反応して、色が変わるとの事。色が変わった事を、培養機械の奥の穴から光を当てて調べる仕組みのようです。

培養陽性となったアラームが鳴るとの事でした。

ボトルのそこに赤茶色の敷物があります。
二酸化炭素に反応して色が変わるとの事。

呼吸器外科ですが、こういう大奥でプロの仕事をする方々にささえられて仕事をしている事を知ると、感動すると同時に、感謝いっぱいの気持ちでございます。

2014/07/28

胸膜癒着療法（ユニタルク）・・・

ユニタルクによる胸膜癒着療法にの実際について、写真を交えて提示します。

悪性胸水の患者に、胸水貯留を軽減させる目的で、胸膜癒着療法を行う事があります。
従来は、OK-432（ピシバニール）を使用する事が多かったのですが、炎症反応が強く、悪寒とともに38〜39度の発熱を来す事が知られています。

必要以上に怖がる事は無いのですが、過大侵襲にならないように、十分に注意して投与する必要があります。2, 3日連続して発熱する事がある事にも注意が必要です。

一方、ユニタルクですが、まだ少ない治療経験ではありますが、
(1)注入時の痛みはほとんどない。
(2)発熱も37度前半くらいで微熱程度。
(3)3日後には排液量が著明に低下する。
という印象を持っています。

ユニタルクのキットとは別に、局所麻酔用に1%キシロカイン10mlと、生食100mlをオーダーしておきます。
生食50mlをユニタルクと混ぜる用に、残りに50mlは別の注射器にフラッシュ用にすっておきます。

セットの内容です。専用の注射器が入っています。

生食100mlの中から、50mlを注射器にとり、ユニタルクと混合します。

生食に溶ける訳ではありません。混濁液になります。

奥に沈殿しつつあるのが分かるでしょうか。

注入するときは、まずは痛み止めのキシロカインを胸腔内に注入します。

つづいて、沈殿したユニタルクでチューブが閉塞しないように、注射器をゆっくりふりながら、混ぜつつ、ゆっくりを注入します。

最後に、残りの生食50mlで回路をフラッシュします。注入後は、胸腔ドレーンのチューブをクランプしておきます。

合計で110mlの液体が胸腔内に入ります。15分置きに、胸腔の隅々まで薬がしみ込むように体位変換をしてもらいます。

終了後は、クランプを開放して、ドレナージを再開します。

３日目くらいで、排液量が減ってきて、レントゲンでも肺がしっかりと拡張していれば成功です。

ドレーンを抜く判断は、150ml/day以下が一つの基準になるのではないかと思います。

今までの胸膜癒着療法に関するブログは
2014年2月15日　胸膜癒着療法（たるく）
2013年9月３日　胸膜癒着療法（補足）
2013年9月４日　胸膜癒着療法（疼痛管理）
等も参考にしてください。

2014/06/29

CARS 2014参加記・・・

今年もCARSへ参加して参りました。
昨年の記事はこちら。CARS 2013として、ドイツ、ハイデルベルクで開催されました。

Computer Assisted Radiology and Surgery

今年は、福岡国際会議場でありました。６月２５日から６月２８日までの４日間にわたって、世界中のロボット、外科、放射線科の融合した発表が行われました。

最終日の私の発表が終わった後で、後輩の岡田先生と、CARSパネルの前で記念撮影を行いました。今回、大学からの２演題と合わせて、京都府立医科大学の関連で3演題の発表となりました。

福岡、博多でありますが、国際学会ですから、会場内は全て英語での発表になります。質疑応答も英語です。

私の発表は、てれカン！についてです。

京都山城総合医療センターというと、京都府南部の奈良県境にあります。難しい症例等の相談には、片道１時間半くらいかけて大学病院に相談に行っていましたが、遠隔画像会議を行う事で、その必要性は全く無くなりました。

ビデオをYoutubeへアップしたので、ご参考にしてください。

全てをオープンソースソフトで構成するため、費用はかからない点もよいです。

最近５年くらい行ってきましたが、少しずつ通信速度も速く安定してきているようで、非常に快適な遠隔会議を行う事ができるようになりました。

博多の夜

初日

ひとりもつ鍋。鍋というと大勢で食べる物と思いますが、出張のときは一人になる事も多いのです。一人でも気にならずに入れるお店という事で、万作屋へ行きました。

博多駅の筑紫口から徒歩３分。お姉さんが作ってくれます。
モツの上にキャベツ、その他の野菜を乗せてガスコンロに点火するだけです。

しばらくすると、素材のもつ水分が染み出てきます。
これをスープにして、野菜を煮ていきます。

食べごろです。
私はこのままで。

〆はラーメン。もつ鍋のモツや野菜を少し残して、メンを入れてもらいました。
満腹。

二日目

ボートツーアで博多港を巡りました。師匠ご夫妻も参加され、発表の終わった後輩ふたりをねぎらいつつ、ビール、ワインで乾杯いたしました。

ホテルへ帰る前に、ラーメンへ行きました。元祖長浜ラーメン。細麺、固めでオリジナルのラーメン。替え玉もしました。満腹。

細麺で固めを選択。
次は柔らかめんにしてみようと思う。
（博多の市場の人が、早く食べられるように工夫されたようであります）

来年は、スペイン、バルセロナとのこと。行きたいな！と思うのであります。

がんばろー！！

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2014/05/31

第31回呼吸器外科学会（東京）・・・

日本呼吸器外科学会で発表してきました。

てれカン！を利用して、遠隔教育、e-learningを行ってきた我々の試みを発表いたしました。

デジタル化は当たり前の時代でありますが、医療の世界でも、個人情報を抹消し、学会発表に準ずる程度の画像を利用して、若手の呼吸器外科医の教育材料、教科書、ビデオ学習にできればいいと思っています。自分で経験できる事にくわえて、virtualではありますが、他の症例を経験できる世界を体験してほしいです。

評議員懇親会。夜景がきれいなテラスでの開催でありました。

ダイバーシティーのガンダム。９時に光りだしました。

二日目の打ち上げの後は、後輩と、大井町のお店です。ぶたさんの串焼きです。遅い時間だったので、刺身は売り切れ、残念でしたが、変える前に少しだけよって、チレ、レバー、♡を食べました。おいしかった！です。
東京の出張のときは、大井町に決めました。

おまかせで５くし。

おまかせ追加。

ちれ、ればー、はーと。♡の歯応えがすきです。

つくねとやさい。

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2014/04/21

BRM419 近畿200km 丸岡福井の川を巡る旅・・・

ブルベに初参加して参りました。

福井県、丸岡城近くの図書館をスタート地点としています。ゴールは、ぐるっと回って近くのファミマです。

３年くらい前から、ブルベには興味を持ってみていました。日曜日の開催が多く、月曜日が手術の私としては、参加するには躊躇する日程であった事は確かです。申し込まねばすすまないと思ってエントリーを見たのですが、すでにクローズドの大人気であったので、今年こそのつもりで、参加いたしました。

前日に福井入りしてホテルで一泊。

当日の朝、６時３０分にブリーフィング開始。私を含めて、半分くらいの人が初参加でありました。車検も終わり、三々五々の出発となりました。

丸岡城。城好きにはたまらない？
上ってみたくなりますね。

そろそろ行きますかと声をかけていただいて出発したのは６時５０分でありました（あっという間においてかれましたが・・・）。

しばらくは、一人旅となりました。途中、最初の上り坂、たくさん抜かれてしまいました。しかし、無事故で完走が目標ですから、自分のペースを維持しました。
最初のミッションは水車小屋を写真に撮る事でした。
途中、桜祭りなど開催されていて、きれいでよかったです。
半分は観光気分ですね。

京都よりも遅い目のしだれ桜。満開でありました。

この先も上ります。

このブルベでは、３つの峠？を超えなければなりません。そのすべてに頂上にトンネルがついていますが、トンネルの入り口を超えると、下って行くコース設計になっているのが嬉しかったです。（最後に暗いトンネルでもがくのはつらすぎますよね…）

最初の頂上。トンネルへ突入です。

トンネルの後は下りです。スピードが乗る高速コーナーが続きます。上りはあんなにきつかったのに、下りはあっという間に終わってしまいました。

くだりー

その後は、勝山に向かって川沿いを上って行きますが、ほぼ平坦、時々アップダウンという信号のほとんどない、走りやすい道でした。

少しでこぼこしてますが、信号も無くほぼ平坦。
走りやすかったです。

チェックポイントのファミマへ到着。他にも何人かブルベの方がいましたが、皆さん、ほとんど休まずに出発されて行きました。

ファミマでおにぎり、飲み物を買いましたが、ICOCAが使えない…カード払いがスマートと聞いていたのですが、現金払いに変更しました。財布持ってきてないので、フロントバッグにじゃり銭がいっぱいになってしまいました。

さて、川を渡って、えちぜん鉄道に沿って下って行きます。少し道幅は狭いですが、信号が本当に少なく走りやすい道でした。

折り返しの橋をわたります。永平寺、あの山の中なのか…というため息まじりの気持ちでした。

いよいよ、２つ目の坂！へ！

踏切をわたる時にパシャリ。

永平寺着！３時間を超えると完走はきびしいかもと言われました。
２時間３０分くらいで到着できました。

永平寺前は、スタッフの方がチェックしてくれます。ブルベカードを出して、サインを頂きました。

ここから先が、本日の一番の劇坂でした。S字の上り、足をつかずになんとか上りましたが、頂上のトンネル前で一休みです。トンネルからは、下りになります。

こんな坂をよう上った

電車の音で、あわててシャッターを切りました。

一乗谷への分かれ道。これをまちがってまっすぐ行くと、復帰するのに苦労します。

本日、２つ目のきれいな桜でありました。

一乗谷を超えて、３つ目の上りに入りました。この辺、あんまり記憶がないです。

トンネルまでが上りです。

次は最南端の今庄駅前のSL広場まで。途中で引き返してくるブルベな方々とすれ違い。勇気をもらいました。

スタッフの方にバナナを一本頂きました。ここから、午後の北行になりましたが、予想以上の向かい風。そうやんな、今庄まで順調だったのは追い風やったからやんな・・・と思っても後の祭り。写真を撮ってる余裕も無く、途中の道ばたで座り込みストレッチをしたり、なんとか、休み休みすすみました。

最後に、日本海へ抜ける上りを超えると、一気に下りなのですが、強風のせいで下りなのにすすまない、変な坂でありました。

まるで冬の日本海！（こんなもんじゃない？）
強風に荒れていました。ここからは海沿いなので、さらに強い向かい風でした。

ここだけははずせない。夕方までの慰労をかねて、残りの30kmを走りきるための補給であります。海鮮丼、赤出し、美味でありました。

お食事処　田島

このお店で30分くらいの休憩。越前海岸へ向かいます。ちょっとの上りもきつかったです。東尋坊を通り過ぎ、チェックポイントの橋の写真を撮りました。

雄島橋の写真

そろそろと日が暮れて、夕暮れの黄昏走行に入りました。最後のチェックポイントはこの看板です。

夜でも写真を撮れるように？ライトアップされていました。

フロントバッグの上に入れているのがコマ図と呼ばれる物。手前はiPhoneでナビゲーション付き。
フロントバッグなんて、私だけ？というくらい装備している人は少なかったです。
中には補給色を入れたり、バッテリーを入れたり、小学校のときの遠征を思い出しました。

福井の夜道は真っ暗であります。街灯も無い。信じられるのは自分のライトのみ。２つつけておいてよかったです。フロントバッグにいれた地図も、ライトで照らされるので、道の確認にも役立ちます。

最後にファミマへ到着。無事に時間内、無事故で完走できました。ここから、最終のチェックである図書館へ。スタッフの方が、ライトで誘導してくれました。

やったー！！

開始済み	2014/04/19 6:50
ルート	2014BRM419近畿200km丸岡・福井の川を巡る旅
アクティビティー	サイクリング
バイクタイム	10:25:28
停止時間	2:05:54
距離	203.73 km
平均スピード	時速 19.54 km
最高スピード	時速 56.16 km
登り	5931
降り	5960
カロリー	8395
平均心拍数	134 bpm
最高心拍数	169 bpm
平均ペダルペース	55 rpm
最高ペダルペース	123 rpm
バイク	ルイガノ