研修医：縫合研修会

 みなさん、こんばんは。

研修医のリクエストにより、縫合研修会が開かれました。座学による縫合手技、糸の種類などを学習した後、実技です。

使用したのは、練習用のブタヒフ組織です。メスで切開し、単結紮、マットレス縫合、真皮縫合などの手技を練習しました。

持針器の開き方、閉じ方から、ぎこちないのですが、やっている内に少し(？)スムーズになっていった印象です。基本的な手技になるので、繰り返し、練習する必要があるのですが、ついつい、他の科の研修に重きを置かれてしまい、マスターするところまでは行かないものです。

ある程度まで手が動く様になると、5年、10年たっても、手は動くものです。練習あるのみ、頑張ってやりましょう。

 

胸腔ドレナージ・・・

みなさん、こんばんは。

胸膜炎、膿胸など、ドレナージを必要とする疾患は色々とございます。
一方で、どこから穿刺するのか、悩む症例もございます。

貯留液は、超音波検査で容易に判明します。
原則は側臥位で穿刺部位を探しますが、少量の場合はなかなか穿刺部が見つからないこともあります。

エコーで底エコー領域の幅が2cm以内である場合、呼吸性に横隔膜を穿刺してしまうリスクもあり、2cm以上になるように探しますが、それでも困難な場合はどうでしょうか。

今回は、手術室で入れさせてもらいました。
小切開(3cm)を行い、肋間筋を露出させ、鉗子ですくって胸膜までを露出させます。ここまでくれば、肺があっても、貯留液があっても、メスで胸膜切開を行うことで胸膜腔へ到達します。

胸腔内を確認し、ドレーンを背側肺尖部へ誘導して固定すればOKです。

研修医の先生にお手伝いしてもらいました。
そのあとは、我がセカンドハウスで麻婆豆腐と餃子とビールで、医学・研修医談義に花が咲きました。これからもよろしくお願いしますね。

  

術後の反省会・・・

呼吸器外科医は手術をするだけではありません。

手術の前には、
患者さん・家族への病状説明、手術の必要性・方法、危険性、合併症など、やや専門的な話をしたり、
点滴や内服薬、採血・レントゲンなどの指示を入れたり、
術前のリスク評価、サマリーを作ったり。
CT画像をじっくりと見て、それこそ、暇さえあれば見て、頭の中で血管の走行、処理をシミューレションしています。

手術の最中は、人生でいちばんの集中力を発揮します。術前の予想通りに手術を終えられる日もあれば、シミュレーションからずれてしまう日もあります。

術後管理をしながら、ビデオを見て振り返りをして、フィードバックをかけます。

そして落ち着いていることを確認できたら、手術に入っていただいた先生方と、食事をしながら反省会を行います。
この日は、餃子、焼売、麻婆肉豆腐の３品。餃子は焼餃子と水餃子の２種類。〆に焼き飯というメニューでした。

研修医の先生を相手に、医学談義に花が咲きました。将来の楽しみなお二人でありますよ。

私の部屋でお安く（？）楽しく反省会であります。

  

内視鏡手術手技シミュレーター・・・

内視鏡手術が広く行われるようになってきています。

しかし、イキナリやってもうまくいかないことでもあります。

合成の皮膚を縫合する練習。

シミュレーターということでお借りしました。

簡易的にビデオカメラとモニターを設置して、皮膚を貫くポートという器具で皮膚を貫いていると仮定しています。

モニターだけを見ながら、左右の手で持った内視鏡手術用の鉗子で練習してみます。

体腔内で縫合することはほとんどないのですが、研修医の先生のチャレンジとなっています。

その他、結紮（糸を結ぶこと）、輪投げなどで感覚を養ってもらいます。

Hand-eye coordinationといいます。手と目の協調というのでしょうか、少しずつ、２次元の世界で３次元の動きを習得することが可能です。
海外では、Nintendo Surgeryとも言われます。

御幸橋までサイクリング・・・

研修医のN先生と、木津川サイクリングロードを、走ってきました。

N先生は、修行中の身、運動は久しぶりのようで、着いて来るのがやっとかな…

普段は一人で夜練なので、知人と走るのが、こんなに楽しいとは思いませんでした。

八幡の老舗、じばん宗でウイローを買って、流れ橋で休憩しつつ食べました．甘すぎず、モチットしていて、運動後のエネルギー補給にはちょうど良いです．

「いとー、えらいやせたなぁ・・・」
「いえいえ、手前の大きい方です．」

da Vinci・・・

ダ・ヴィンチというと、皆さんはレオナルド　ダヴィンチを思い浮かべるかもしれません。

外科の世界では、手術支援ロボットの代表です。
機会をいただき、触らせていただきました。小さい視野を拡大して３次元モニターで見ながら、指の操作、回転などで手術を進めて行きます。

原則、一人ですべてを行います。

んんん・・・10年もすれば当たり前になるのか？コストがどこまで下がるのか？？？

気管切開・・・

長期間人工呼吸器から離脱困難な症例、頻回な気道吸引が必要な症例に対して、気管切開という手技を行うことがあります。（緊急時には輪状甲状靭帯切開が早いです）

待機手術になりますので、手術室の予定を聞いて計画します。

私の方法は、局所麻酔、横切開、前頚筋群・舌骨下筋群を縦方向左右に分け、甲状腺に到達します。甲状腺の上を目指して剥離し、時に1/3位を切離し、気管に到達します。気管の前面を左右に剥離、第２気管軟骨の上縁を確認しこの軟骨を切離できるくらいの剥離を追加します。

皮下に３−０ナイロンをあらかじめかけておきます。第２気管軟骨の上縁で切開し、逆U字切開となるように左右で第２気管軟骨を切離します。あらかじめかけておいた3-0ナイロンで気管軟骨を反転して逢着します。切離部の止血を確認し、気管カニューレを挿入します。

今回、たまたまですが、３症例の気管切開を行いました。

山城病院の研修医は５人ですが、これまでに２人は気管切開に助手として入ってもらっています。今回は、残りの３人に入ってもらいました。

これで、研修医の５人は気管切開の経験をしてもらったことになります。外科の研修は必須でなくなったとはいえ、将来、外科医が不在となっては困ります。少しでも、外科の面白さを知ってもらえればと思います。

写真は、気管切開の後のチューブの先につける”人工鼻”です。酸素投与が不要であれば緑のアタッチメントは不要です。