輸血療法について・・・

日本赤十字社から、輸血療法、血液製剤の使用指針が届きました。日付は、半年以上前のものですが、医師に周知させる目的かと思います。

輸血は、医療行為の中でも、もっとも注意を要する治療となるので、患者の安全に十分に、十分に、配慮して行いなさいというものです。

これを機会に、今一度、確認作業を行います。

胸腔鏡下手術では、輸血なしで行うことがほとんどでありますが、高度癒着症例や、想定外の大量出血などで輸血を余儀なくされることもあります。
人工血液、人口酸素運搬体の研究も進んでいるのでしょうが、献血以外の方法で提供することはできないのが現状です。

  

第７０回日本胸部外科学会・・・

第７０回日本胸部外科学会定期学術集会に参加してきました。
２５年ぶりの札幌であります。

クラーク博士の像。地下鉄とバスを乗り継いていってきました。
北海道、ひろい、でっかいどー

胸部外科学会は、心臓外科（成人、小児先天性心疾患）、血管外科（胸部大動脈疾患）、呼吸器外科、食道外科の学会です。専門分野はそれぞれ違いますが、胸部の中の臓器を扱う専門科の集まる会であります。

今回、私が専門とする呼吸器外科領域の中で、最も聞きたかったのは、低侵襲手術の現状です。

当院でも、Uniportal VATSと称して、1箇所の傷で肺切除を行い始めていますが、１箇所の傷で行うものの、傷の長さは4〜5 cmあります。
一方で、複数箇所の傷でも、一つの傷の長さを小さくする行う施設もあり、たとえば、４箇所でも、それぞれの傷を5mm+5mm+12mm+30mmと合計すると5cm程度になります。細い内視鏡用の器具、カメラを使用することで、傷の長さは小さくなる方向へと進化しているわけです。
そして、ロボット手術でありますが、これは傷の数、長さはロボットのアームに規定されるので、一朝一夕に小さくはならず、費用も高価でありますので、一般病院で購入することはありえないです。

傷の長さが小さい方が患者にとっては侵襲が少ないとは言えますが、傷の長さだけでは規定できないのが手術侵襲です。手術時間や、出血量、術後の合併症なども含めて、合計して総合点で判断するべきでありますが、明らかな指標がないのが現状です。

私の考えとしては、1箇所の傷で肺切除を行うことが低侵襲になろうかと考えています。そのためには、肺の血管を安全に剥離、切離することが重要であります。
学会でいろいろな発表を聞いていると、すこしずつ、時代が進んでいくことを実感しています。遅れないよう、ついていくとともに、地域の肺がん患者さんの手術に還元できるよう、日々、努力を続けていきます。

Dr. Gonzalez Rivasのスライドに、The most dangerous phrase in the language is "we've always done it this way."
というものがありました。「いつもこうやっている」では、進化がありません。少しずつ、工夫をして、もっともっとよい手術をできるように精進します。

  

学会出張中、代わりをしていただいた外科の先生、ありがとうございました。

手術室うらばなし・・・

9月に入り、手術症例が増えてきています。ありがたいことです。

京都山城総合医療センターでは、呼吸器外科の定期手術は月曜日になっています。

朝9:30に手術室へ入室してもらい、麻酔を導入して、手術体位（側臥位）に変換し、手術する皮膚に切開予定線を回帰、オラネジンで皮膚の消毒を行い、自分の手洗いを行なって、手術用シーツをかけ、電気機器の準備をして、やっとこさ、手術開始の宣言を行います。

「メスッ！右上葉肺がんに対して、右上葉切除術を行います。お願いします！」

というような、テレビに出てきそうなセリフで手術は開始になります。

このセルフで、一気に手術モードに変わります。

視野が狭くなって、周りが入りにくいと言いましょうか、切開するところ、剥離するところにビシッとフォーカスが合うようになるんです。

無事に手術が終わると、

「ありがとうございました」

で締めくくります。

このセリフで日常に戻ってくるような感じがします。

研修医の皆さん、メリハリのついた手術場で一生を過ごしませんか？

（もちろん、24時間の軟禁生活というわけではないですよ・・・）

  

母校の図書館・・・

母校の図書館へ行ってきました。

数年ぶりです。

私が、医学部の４年の頃の建て替えで、本校と河原町通を挟んだ御所側（西側）に新しく建築されました。二階はホールになっていて、卒業式はこのホールでやったことを思い出します。

この日の目的は、古い文献を探すこと。

インターネットで世界中と繋がっている現在、医学雑誌でメジャーなものについては、ほぼすべて、オンラインで閲覧可能となっています。文献を探す時も、それこそ、iPhoneで探したり、自宅のPCから探したりできる時代であります。大学外からでも、VPNで接続したりすることで、大学で契約している雑誌を閲覧することが可能なわけです。

したがって、雑誌本体を探すという行為自体が時代遅れとなっているのかもしれません。京都府立医科大学は、1872年（明治5年）の開校なので、今年（2017年）は145年になる歴史のある医科大学であります。1975年の文献を探していたのですが、40年なんて古くないよと言わんばかりに、地下の雑誌庫に歴然と保存されていました。

過去の文献をデジタル化するには、費用がかかるのでしょう。完全な電子化は難しいですが、時には、このような、レトロな気分に浸れるのも、嬉しいことであります。

時々、図書館に行こう！

図書館の正門

静かな佇まい。中の自習室、自習机は学生さんでいっぱいかと思いきや・・・

  

術後の反省会・・・

呼吸器外科医は手術をするだけではありません。

手術の前には、
患者さん・家族への病状説明、手術の必要性・方法、危険性、合併症など、やや専門的な話をしたり、
点滴や内服薬、採血・レントゲンなどの指示を入れたり、
術前のリスク評価、サマリーを作ったり。
CT画像をじっくりと見て、それこそ、暇さえあれば見て、頭の中で血管の走行、処理をシミューレションしています。

手術の最中は、人生でいちばんの集中力を発揮します。術前の予想通りに手術を終えられる日もあれば、シミュレーションからずれてしまう日もあります。

術後管理をしながら、ビデオを見て振り返りをして、フィードバックをかけます。

そして落ち着いていることを確認できたら、手術に入っていただいた先生方と、食事をしながら反省会を行います。
この日は、餃子、焼売、麻婆肉豆腐の３品。餃子は焼餃子と水餃子の２種類。〆に焼き飯というメニューでした。

研修医の先生を相手に、医学談義に花が咲きました。将来の楽しみなお二人でありますよ。

私の部屋でお安く（？）楽しく反省会であります。

  

卓上扇風機・・・

暑い日々が続きますね。

病院ですから、もちろん、クーラーも入れてますが、やっぱりむす時もあるんです。

そんな時のため、卓上扇風機を使っていました。綾部市立病院に勤めていた時に買ったので、かれこれ１０年くらい使ってましたが、壊れてしまいました。モーターがカクカクとしか回らなくなりました。

新しいものをネットで探すと、USB給電のものがが主流になってます。ピンクでプラスチックのもので、大きさ・風力は、ほとんど同じなのですが、圧倒的に静かになりました。

この夏は、こいつで乗り切ります。

呼吸器外科手術・・・

京都山城総合医療センターでは、呼吸器外科医は私一人です。手術をどうするのか、患者さんに聞かれることがあります。

「先生がしていただけるのですか？」

と問われたら、

「はい、私が責任を持って行います」

と答えます。

しかし、呼吸器外科、胸腔鏡下手術となると、ある程度の”慣れ”が必要な手術です。そして、手術は一人でするものではありませんので、京都府立医科大学から、支援をいただいて手術を行っています。

今週は、呼吸器外科学教室教授、井上匡美先生がご来院くださいました。井上教授は、大阪府立四條畷高校の先輩で、大阪大学で肺癌、縦隔腫瘍のみならず、肺移植までされていた先生です。この日の手術は右下葉の転移性腫瘍に対する部分切除術でした。

適切なご指導のもと、しっかりと手術を終えることが出来ました。

かなり緊張しましたが、術者としてやっていると、見えていないものがあるということを改めてご教示いただけたと思います。

手術室スタッフと笑顔で写真撮影をしていただきました。当院乳腺外科のK先生は、研修医の時に大阪鉄道病院で勤務していました。当時、井上先生が大阪鉄道病院へ出張された時、一緒に手術に入ったことがあるとのこと、この世界、やっぱり狭いもんだと思いました。

井上先生、遠いところご来院いただきありがとうございました。

これからも、ご指導いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

  

胸腔ドレナージ!!!

研修医の先生に胸腔ドレナージをしてもらいました。
私の両手サポートがありましたが、上手に入れてくれました。
自然気胸について調べてもらいました。

『自然気胸の手術適応について』　　　　　　　　　　

　

  自然気胸とはブラ・ブレブが破裂し胸腔内に空気が貯留した病態であり、重症度は胸部X線写真における肺の虚脱度によって、軽度(Ⅰ度)、中等度(Ⅱ度)、高度(Ⅲ度)に分類される。

肺虚脱が軽度であり臨床所見が乏しい場合は経過観察とする。虚脱が中等度以上であれば初期治療として胸腔ドレナージが推奨され、高度であれば迅速な胸腔ドレナージが必要となる。

自然気胸の手術適応としては、①再発を繰り返す症例②空気漏れの持続例③両側性気胸④著名な血胸⑤膨張不全肺⑥社会的適応があげられる。

社会的適応例としては、パイロットや潜水士など、気胸が致命的になりうる職場などがあげられる。
     --->パイロット、潜水士が気胸持ちということは聞いたことがないですが、実際のところ、どうなんでしょうか。(伊藤)

原発性自然気胸患者の約半数は再発するといわれており、胸腔鏡検査による胸膜擦過での再発率予防の成功率はほぼ100％である。
     ---> 責任病変の切除と、医療用素材による被覆が標準手術です。病気の原因は肺側ですから、初回の手術ではそこまではしていないです。(伊藤)

近年、胸腔鏡下手術も機器の進歩により安全かつ容易に施行されるようになってきており、自然気胸はそのよい適応である。

研修医のK井先生。日々、患者に向き合って、頑張っています。

救急症例検討会・・・

京都山城総合医療センターでは、月に１回の頻度で、救急症例検討会が開かれます。今日は、研修医が当直中に経験した症例を３症例、発表してくれました。

そのあとで、ミニレクチャーとして、ベテラン医師がそれぞれの専門分野で15分くらい話をします。

今回は、呼吸器外科から、Chest tubeの挿入法と題して、15分のレクチャーをいたしました。

詳細は、参加してもらうとして・・・（参加でけへんやん）

終了後、ICUナースの〇〇さん、府立医大から学生実習できている娘さん、循環器の〇〇〇先生、そして私で記念撮影をしました。

これからも、よろしくお願いします。

リスクマネージメントラウンド中！

当院の医療安全の取り組みとして、リスクマネージメントの院内回診が始まりました。

「一緒に学んでいきます」との、リスクマネージメント委員会のお言葉。

隣で聞いていましたが、なかなかのレベルでありますよ。